השלב השני של הלידה

ההתייחסות להלן אינה כוללת מצבים מיוחדים כמו אפידורל, תאומים או עכוז.
קיימות 2 גישות לשלב השני ללידה: הגישה הפיזיולוגית וגישת הניהול האקטיבי.
קיימים דיונים רבים בנוגע ליתרונות ולחסרונות של עידוד היולדת למצוא את דרכה ללדת את תינוקה לעומת הכוונת התנהגותה בשלב השני של הלידה.
כל אשה חווה אחרת את הלידה וכל לידה שונה מהאחרת.
לא ניתן להפריד לחלוטין בין השלבים, יש נשים שלא יחוו זאת כך. לכן נתיחס גם לשלבים הקודמים ולשלב המעבר. לאחר מכן נתיחס לשתי הגישות ולתוכנית הלידה ומקומו של בן הזוג.
הקדמה:
רב המידע מבוסס על לידות של נשים, מילדות רופאים, מחקרים. נשים רבות אומרות : “אילו ידעתי”, “אילו התעקשתי”, “אילו הייתי מסרבת”- משפטים הנאמרים לאחר שלידות מסתבכות פיזית או רגשית. לעיתים קיים ניגוד בין מה שגופה של האשה אומר לה לבין תבנית הטיפול אותו היא מקבלת. הנחיות המטפלים יכולים למוטט או להוריד לה את בטחונה בקולה הפנימי. לידה ראשונה חשובה במיוחד כי במעמד זה היא יכולה ללמוד על קיומו של קולה הפנימי, להקשיב לו ולתת לו את מלוא תשומת הלב. גם לידות שיחשבו “טובות”, אינן טובות כפי שהיו יכולות להיות, אף על פי שנשים נמנעות מלהעביר עליהן ביקורת. לדוגמא: אם המיילדות מקשקשקות ברקע, גם אם זה בשקט, הדבר שובר את ה”כישוף” בלידה. כשמספקים מידע מוקדם ליולדת, בפועל היא תאלץ לעשות בו שימוש בתוך סיטואציות מאד מורכבות- מוחה מתפקד בצורה שונה, כשהיא אולי כואבת ומתוחה, מוקפות באנשי מקצוע הבטוחים בעצמם ו”יודעים” מה נכון עבורה. כמה שתדעי על הלידה, היכולת והכח לעשות שמוש בידע בתוך הנסיבות הללו, זה משהו אחר לחלוטין.
באופן אינטואיטיבי נשים חשות שיקבלו בלידה את מה שהם זקוקות לו, אם יזהרו שלא להעליב או לאתגר את המטפלים שלהם. נשים מדווחות כמה הן מודעות לאילוצים של המטפלים שלהן בזמן הלידה. מיילדות ורופאים צריכים לשרוד את התרבות הנוהגת במוסדות המחנכים אותם ומעסיקים אותם. ומעל לכל, קיימים אילוצים של זמן. זמן הטבע, זמן התינוק, זמן הלידה- אלו זמנים משתנים, אך התבנית של מה שנחשב “נורמלי” או “בטוח” אינה משתנה. לעיתים קרובות מידי קיימת חוסר התאמה המובילה להתערבות שלא לצורך או במקרה הטוב ל”תחבולה” של מיילדת ש”תרשה” ליולדת להתחבר לקולה הפנימי ולפעול לפי צרכיה הגוף שלה.
חלק מהעבודה היא התמודדות עם דיס-אינפורמציה שנשים מקבלות מהתקשורת. לא חולף כמעט שבוע שלא רואים בטלויזיה סצנה בה מיילדות, רופאים ובני זוג המעודדים את היולדת “ללחוץ!ללחוץ! ללחוץ!”. העובדה שגישת “מאמן הכדורגל” אינה עובדת והינה אפילו פוגענית אינה ידועה למרבית האוכלוסיה.
נשים מדווחות על אבדן היכולת ללחוץ לאחר גירוי יתר של פיטוצין או על תסכולן בחוסר יכולתן ללחוץ עם אפידורל. אחרות מזהות שחוסר יכולתן להוציא את התינוק קשור בחוסר הפרטיות או בגישתם ובהתנהגותם של הסובבים אותם.
מחקר קנדי (נלסון 1980) במוסד בו נהוג להניח את התינוקות לאחר הלידה באווירה שקטה ורגועה, בחדר מוחשך, הראה שהיולדות שם ילדו בלידות קצרות משמעותית. כיצד ידיעה פשוטה שתינוקך יטופל לאחר לידותו ברכות ישפיע על הלידה? או שמא עלינו להבין שהאורות הבוהקים, רעש וחוסר פרטיות גורמים להארכת הלידה?
השאלה אם אישה יכולה לבחור באופן חופשי בתנוחת הלידה שמרגישה לה נכונה היא דרך להעריך את איכות הטיפול ללידה נורמלית. לעמדת AIMS כל בית חולים צריך לפרסם סטיטיסטיקות מידי שנה בתמוחות בהן נשים ילדו- ויש לבחון את הנהלים של המוסדות שלא יראו גיווון או שימנעו עמידת 6.
נציגת AIMS שאלה גיניקולוגים בכנס של Royal Coleege of Obstetricians and Gynaeocologies, באיזו מידה תנוחות היולדות השפיעו על סבוכים בלידות. היא לא קיבלה תשובות. ברור. כי מדובר בשאלה שאפילו לא חשבו עליה.
אחד מהמוטיבים החוזרים הוא אלמנט הזמן. כמה זמן “מותר” לאשה ללדת בשלב השני של הלידה או כל חלק אחר של הלידה. הצירים, הלידה, פליטת השליה צריכים להיות בזמן של גופה של האישה, רוחה, זמנו של התינוק, הזמן שלוקח לאישה המסוימת הזו, לתינוק המסוים הזה להוולד- אלא אם יש הצדקה טובה להתערבות. המרווחים בהם רופאים ומילדות חושבים ששום דבר לא קורה ולכן עליהם לעשות משהו, הינם לעיתים חלק יקר ערך וחיוני בתהליך. בהקשר זה המיילדת המפורסמת מרי קורנק הגדירה את זמן “המנוחה וההודיה” שיוסבר בהמשך.
השלב השני
לפי הספרות המקצועית- תחילתו של השלב השני הוא כשצוואר הרחם הינו בפתיחה מלאה. כשצוואר הרחם נפתח עד לפתיחה מלאה, אשה עלולה לחוות את “שלב המעבר”.
מיילדת המלווה אשה המעונינת בלידה בגישה ספונטינית פיזיולוגית בשלב השני, לרוב תתן פחות הנחיות. כשהאשה מראה סימנים שהיא כורעת ללדת, לא יעודדו אותה ללחוץ או לא ללחוץ, אלא יקשיבו למה שגופה צריך. היא עלולה להשאר בתנוחה זקופה או על ברכיה או לתנוחה זקופה יותר. האוירה תהיה שקטה רגועה יותר, כשהאשה מתמקדת בשמירה על הנוחות המירבית שלה בתהליך. המיילדת עלולה לחזק את היולדת שהיא מתקדמת יפה והכל בסדר.
כדי שיופרש אוקסיטוצין, על המערכת ההורמונלית של האשה להשאר ללא הפרעה. לכן היא זקוקה לפרטיות, אוירה רגועה שיאפשרו את שחרור ההורמון. יש להגן על היולדת מהפרעות ומתחים פיזיים או רגשיים, שכן אלו יכולים לחבל בהפרשת ההורמון ולהשפיע על קצב הצירים ויעילותם. במהלך השלב השני, לחץ ראשו של התינוק על רצפת האגן, הרפיית הנרתיק ומתיחת הפרינאום גורמים להפרשת אוקסיטוצין. קיימת הפרשה נוספת של אוקסיטוצין ברגע הכתרת הראש, אשר מסייע לפליטת השליה ומונע דימום מוגבר לאחר הלידה.

מה קורה בשלב השני

הכניסה לשלב השני יכולה להיות חוויה עוצמתית. חלק מהנשים יראו אותה כמשחררת ומרגשת- סוף סוף הגיעה סופה של הלידה, הן יכולות ללחוץ, משהו קורה. לאחרות זהו השלב הקשה ביותר, הן יכולות לחוש יאוש, תחושה שאינן יכולות עוד להמשיך, אפילו להאמין שהן הולכות למות. (Mc Candlish 1997)..
שלב מהעבר:
לפני השלב השני של הלידה לרב יש סדרה של צירים סוערים- לעיתים נשים חוות אותם כארוכים, עוצמתיים וכואבים. אלו מביאים את צוואר הרחם לפתיחה מלאה. הצירים הללו יכולים להיות מלווים ברעידות, בחילות או הקאות, תחושת בלבול וחוסר אונים או פאניקה. נשים יכולות רגזניות וכועסות לזמן מה. לעיתים קרובות הן תחושנה: “אני לא יכולה לעשות זאת יותר”, אני רוצה ניתוח קיסרי עכשיו” “אני לא יכולה, זה תקוע”.
יש נשים שיעשו הרבה רעש, חלקן תבכנה ולעומת זאת אחרות, יכולות להיות מאד שקטות, מרוכזות ולא תקשורתיות. בגלל שהצירים האחרונים יכולים להיות כל כך אינטנסיבים, זהו זמן בו נשים שהתמודדו לאורך כל הלידה ללא משככי כאבים ירצו לוותר וללכת הביתה.
אישה אחת אמרה : “אני רוצה ללכת הביתה”, זה היה מגוחך לגמרי כי היא ילדה בביתה.
חלק מהנשים רוצות אפידורל, אך בשלב הזה הלידה קרובה ועד שהאפידורל ישפיע, התינוק קרוב לוודאי יוולד.
כל אישה חווה את שלב המעבר בצורה שונה. יתכן והיולדת לא תדע מה לעשות, אם ברצונה ללחוץ או לא.כשמתחילה התחושה שעליה ללחוץ, לרב היא תחוש שהצירים יותר מוגדרים, קצרים ועם מרווחים גדולים יותר בינהם. פחות כואבים וקלים יותר להתמודדות לעומת הצירים של הפתיחה המלאה בסוף השלב הראשון של הלידה.
האשה תחזור לחוש מודעת יותר לסביבתה, משוחחת ונרגעת בין הצירים או שתוכל לעצום עיניה ולהתמקד לצורך התאמתה למסר החדש שגופה משדר לה כצירי הלחץ מתחילים להיות ברורים יותר.
נוחי והוקירי תודה:
לחלופין, לאחר הצירים בעוצמתיים של סוף השלב השני, יכול להיות הפסקה. יתכן ותהיה ממושכת ויתכן שתהיה קצרה. בשלב זה צוואר הרחם בפתיחה מלאה וראשו של התינוק מתחיל לצאת מרחם. קיימת סברה שלעיתים יש צורך ששרירי הרחם יתרופפו מעט מעל גופו של התינוק ולכן קיימת הפסקה.
המיילדת המפורסמת מרי קרונק קוראת לשלב זה שלב “נוחי והוקירי תודה” ומטפלים רבים שותפים להשקפה כי זהו מרווח זמן נורמלי, פיזיולוגי ובעל יתרונות המאפשרים לאישה ולתינוק אפשרות לנוח, להרגע ולאגור כוח לפני צירי הלחץ.
אך לעיתים הפסקה זו מופרעת על ידי מטפלים המגדירים זאת כ”חוסר התקדמות” ולכן יפקעו את המים (אם לא עשו זאת כבר) ויתנו פיטוצין כדי להתחיל את הצירים.
קיימות אנקדוטות על נשים שחוו הפסקות ארוכות כל כך, עד שהספיקו אף לסעוד ואז לחזור ללדת. יש בבתי חולים נהלים בנוגע לזמן בו צריך להתערב. כדאי לשקול לפני התערבות כלשהיא- כיצד את מרגישה, לבחון מה מצב התינוק ואם קיימות בעיות כלשהן המצדיקות התערבות.
אם לאם ולתינוק שלום, האישה יכולה להחליט להמתין ולנצל את הזמן כדי לנוח או אפילו לישון. אלמנט הזמן לבדו לא צריך להוות סיבה להתערבות כל עוד היולדת והתינוק בריאים.
כריעה ללדת:
השלב השני מתחיל כשהאשה חשה צורך לדחוף. המצב האופטימלי הוא שסנטרו של התינוק יהיה מהודק לגופו. כשהראש יגע ברצפת האגן- יסתובב מעט.
אם יתאפשר ליולדת לפעול לפי האינסטינקטים שלה, היא בדרך כלל תדחוף, תנשום מהר, תחזיק מעט נשימתה, תגנח ותתאמץ במהלך צירי הלחץ. הצירים ימשיכו עד שיגיע רפלקט פליטת התינוק ופליטת התינוק תהיה בלתי נמנעת. יכולים להיות צירים חזקים בהם התינוק יתקדם הרבה וצירים חלשים בהם התינוק יזוז מעט או לא יזוז כלל.
באופן מעניין, נמצא שאחוז האפיזיוטומיה ומלקחיים היה נמוך אצל נשים שלא לחצו והלידות היו חלקות יותר וטובות יותר. נשים אלו לא לחצו מסיבות שונות- משום שלא רצו או משום שהיה אסור להם ללחוץ כמו במצב של בעיות לב או רפיון שרירים.
ישנן עדויות שלחיצה ספונטנית אינה מזיקה לתינוק ולאם ויתכן והינה בעלת יתרונות.
נשים לרב יחושו שהן זקוקות לתמיכה גדולה יותר ומגע מהסביבה כשהן מכופפות ברכיהן, מתכופפות, ומוציאות קולות עמוק מבפנים. כשהתינוק ירד נמוך יתכן ויפקעו המים באופן טבעי, אם לא פקעו עדיין.
ככל שהתינוק מתקדם, הצורך ללחוץ גובר והופך בלתי נמנע. הרקטום משתטח לכיוון של עמוד השדרה. תתכן הטלת שתן בלתי נשלטת. אם השלפוחית ריקה, היא תדחף כלפי מעלה ולא תפריע ללידה. לכן יש מילדות שיעודדו מתן שתן במהלך הלידה.
בלידה ראשונה במהלך צירי הלחץ, הראש יתקדם ובמרווחים בין הצירים הראש יסוג לאחור.
יציאת התינוק- יתכן והיולדת תזקק לעידוד להרגע ולהרפות את כל שריריה בשלב זה. רצפת האגן, ירכיים ועכוז.
אם זו לידה ראשונה- ההכתרה האיטית מסיעת לרקמות להמתח באופן הדרגתי ובכך להמנע משפשוף או קרע.
עם ההכתרה נשים חשות בעירה או מתיחה. יש נשים שיחושו הקלה גדולה ויש שיחושו בלבול ומתח.
יש המעודדים נשים להחזיק את נשימתן ולדחוף תוך כדי הכאב. אולם, יתכן הכאב נועד לאותת לגוף לא ללחוץ חזק מידי כדי לאפשר לפרינאום להמתח לאט ולהמנע משטפי דם או קרעים ולעומת זאת דחיפה חזקה גורמת לקרע.
לאחר הכתרה הראש לא יחזור פנימה עוד ולכן בדרך כלל יעודדו את היולדת לא למהר ולתת לראש להחליק החוצה.
יש הנוהגים לתמוך בפרינאום ביד אחת וביד השניה לאחוז בראש התינוק. אולם, אחרות יתערבו רק אם קיימת אינדיקציה שיש צורך בהתערבות.* hoop trial- במחקר שנערך נמצא שיש הבדל קטן ביותר מבחינת רמת הכאב שנשים חוו בשתי הקבוצות- תמיכה בפרינאום לעומת “בלי ידיים”. קשה לדעת אם זה הודות לכך שזה היה “בלי ידיים” או בגלל התנוחה השונה או מאפייני תמיכה שונים.
פני התינוק נסחטים על הפרינאום של האם ומתרוקנים נוזלים מהפה והאף ובדרך כלל מייתרים צורך בשאיבה מלאכותית. לעיתים המיילדת תעודד את האשה בשלב זה לנשוף ולא ללחוץ.
לאחר יציאת הראש, התינוק יסתובב כדי שכתפיו יחליקו בקלות החוצה ולרוב הכתפיים יצאו בציר הבא בקלות רבה יותר.
בלידה חוזרת שלב שני יסתיים בתוך מספר צירים. קצר יותר באופן משמעותי.
לפעמים הראש והגוף יחליקו החוצה בציר אחד- היולדת תהיה המומה או מיד תקבל את התינוק לזרועותיה.
גישה פיזיולוגית:
במשך דורות היתה קיימת גישה עדינה ללידה עם מינימום הכוונה. וגם בשנים האחרונות קיימים מטפלים רבים המטילים ספק בצמיחה של ניהול רפואי בלידה. קיימים יותר מחקרים בנוגע ללידה הפיזיולוגית וגובר האמון בגופה של האשה לעומת תחושת הפחד והדחיפות שמטפלים הרגישו בעבר. הגישה הפיזיולוגית מתבססת על ההבנה שהשנויים העדינים בשלב השני, הכוללים בין היתר הפרת הורמונים, יסייעו לו להתאים את עצמו לחיים מחוץ לרחם.
קיים שנוי חיובי בו רופאים ומיילדות מתחשבים בחיוניותו של התינוק ופחות עוסקים בקביעת מסגרת זמנים בתהליך הלידה. אין חשיבות לאורכו של השלב השני, אלא אם ארע סיבוך.
נשים נוטות ללחוץ לזמן מה, לנשום באיטיות או בקלילות מהירה. יש הוכחה לכך שלחיצה בחלקו הראשוני של השלב השני- לא רק שהינה מתישה ומייאשת, אלא מאטה את התהליך וגורמת לפחות לידות ספונטניות.
רופא נשים בשם בינון קבע ממצאים בשנת 1957 אשר רבים התעלמו ממנו אך כיון קיימת הסכמה רחבה שהוא צדק. הוא טען שמתיחה הדרגתית של הפרינאום תגרום לפחות נזקים לפרינאום של האם ופחות לחץ על ראשו של התינוק. אם מאפשרים לאשה מספיק זמן למתוח את הפרינאום- לרב הוא ימתח מספיק כדי לתת לתינוק לעבור.
במרבית התרבויות וגם במערב עד המאה ה-18, נשים נעזרו בתנוחות כריעה, עמידה וברכיים כדי ללדת. בתנוחות זקופות היא פועלת עם כח הכבידה, רוחב האגן גדל, עצם הזנב נע החוצה בקלות ומאפשר עוד מקום לתינוק, ניתן להרפות את שרירי רצפת האגן ביתר קלות בתנוחות אלו. וכן מתאפשרת מתיחה של הראש על הפרינאום וגם על הפות.
גופן של נשים מותאם ללדת בתנוחות זקופות או על שש, אך לא בשכיבה, גם אם יש תמיכה של כריות לגבן.
רופא נשים בשנת 1985 ציין כי התנוחה על הגב הינה הכי פחות יעילה, מלבד תליה מהתקרה מהעקב (הפוך).
נקבע בשנת 1995 שהתנוחה שמבטיחה לידה חלקה ביותר היא: כריעה נתמכת/ כסא לידה/ על הברכיים עם פלג גוף עליון זקוף ונתמך.
אם לא מפריעים לאשה היולדת, ומעודדים אותה לפעול לפי המסרים שגופה משדר, קיים סכוי גבוה שתבחר בתנוחות אלו שיסייעו לתינוקה לרדת בקלות רבה יותר. יהיה זה נדיר ביותר לצפות באישה שוכבת על הגב ומושכת את ברכיה לכיוון כתפיה. אולם קיימות השפעות חברתיות חזקות, אם לא יועדדו אותה לרדת מהמיטה, פעמים רבות נשים בוחרות להשאר במיטה על אף שלא נוח להן.
מחקרים מראים שנשים בתנוחות זקופות נהנו משלב שני קצר יותר, פחות קרעים ופחות חתכי חיץ, פחות כאב בלתי נסבל.
ניידות בשלב ראשון קיצרה בכמה שעות אורכן של לידות, חיזקה וייעלה את הצירים כמעט כפול בתנוחות זקופות.
תנוחות בהן משקל התינוק לא נופל על הוריד הראשי והעורק הראשי שבין הרחם לעמוד השדרה, יגבירו זרימת דם תקינה לתינוק וימנעו מצוקה של התינוק.
מחקר יפני 1998- השוואה בין נשים על מזרן עיסוי להריון לעומת על הגב. מצא כי זרימת הדם היתה אופטימלית. אמור להיות דומה לעמידת 6.
התנוחה הטובה ביותר היא זו שתבחר באופן אינטואיטיבי אך יש לעודד אותה לאורך כל הלידה לפעול על פי האינסטינקטים שלה. זה קשה כשהמטפלים אומרים לה מה לעשות או היא מצפה שיאמרו לה מה לעשות.
כריעה
בשנים האחרונות מיילדות מעודדות תנוחה זו. תנוחה המגדילה רוחב אגן אך קשה לנשים שהתרגלו לשבת על כסאות.
קיימת תאוריה שכריעה נמוכה מונעת תנועתיות טבעית של האגן “רפלקס פליטה” ולכן אינה אופטימלית ללידה. ההצעה היא להיות עם רגל שטוחה וישיבה על כסא בגובה 45 ס”מ…..
כריעה מאפשרת הגדלה של קוטר אגן ב-2 ס”מ.
עמידת 6-
נשים מערביות רבות יבחרו בכך. בשעת יציאת הראש, ירימו פלג גוף עליון, ילפפו ידיים סביב צוואר בן זוגן או ישענו קדימה על חפץ לתמיכה. התינוק נולד מתחת לאם והאם נשענת לאחור על ברכיה לקבלתו.
שכיבה על צד שמאל- נשים המתעיפות או לא חשות בנוחות על הברכיים או בתנוחה זקופה, יברחו לשכב על הצד. תנוחה זו מאפשרת פתיחת האגן. לעיתים נשים שעברו חתך חיץ ומעונינות בתמיכת המיילדת, יבחרו בתנוחה זו. תנוחה זו יכולה גם לסייע להאט לידה המתרחשת מהר מאד.

אספקטים רגשיים של השלב השני:
לידה יכולה להיות חויה רגשית, רוחנית, חושנית, מינית, כמו גם פיזית. הדבר תלוי כמה היא מרגישה בטוחה ובנוחות בחברת האנשים ובסביבה בה היא יולדת. יתכן והדבר גם תלוי בציפיות ובאמונות שלה. מחקר של המיילדת אנדרסון משנת 2000 מצא כי נשים בשלב זה נמצאות במצב רגיש ביותר וצריכות לחוש לחלוטין בטוחות, שינהגו בהן בכבוד ויטפלו בהן כדי שיוכלו בסופו של דבר “לשחרר” ולאפשר לעצמן ללדת. התנהגותם של האנשים סביב היולדת הינה קריטית בכדי לאפשר לה לחוש בעלת עוצמות ויכולת ללדת.
נשים יכולות לחוש מגוון רגשות חזקים: ממותשות או הקלה לתחושת סיפוק ושמחה.
אנתרופולוגית בשם שילה קיסינג’ר מצאה כי משהו בנשימת היולדת בשלב השני של הלידה דומה להתנהגות נשית בזמן קיום יחסי מין ואורגזמה. קיים מתח שנבנה באופן ריתמי, עד לנקודת המתיחה המקסימלית ואז שחרור פתאומי כשהתינוק מחליק החוצה מגופה של האשה.
לרוב רואים לידה כדבר נפרד מקיום יחסי מין, למרות שהתינוק הוא תוצאה של אקט מיני. בבית חולים מיושן כשאין פרטיות ונוכחות של זרים, אין זה מפתיע. יתכן וזה גם משקף את חוסר הנוחות של הנוכחים. למרות זאת, יש נשים החוות לידה כחושנית ואפילו חוויה אורגזמית.
ממחקרים וכן מסיפורי מיילדות ויולדות רואים כי לידה משפיעה על המיניות של האישה ועד כמה הלידה יכולה להיות מושפעת מטראומות קודמות. לחלק מהנשים טראומות העבר יכולות לעכב את הלידה. (ספור על יולדת שלאחר שיחה עם בן זוגה על הטראומה- השתחררה בלידה וגם לאחר מכן).
יש נשים שיעברו משהו פיזולוגי ויש שיעברו משהו רוחני. לא משנה מהי החויה של אותה אשה, חשוב שלא יפריעו לה ושיוענק לה עידוד שקט ככל שניתן.
כאב בשלב השני של הלידה:
חווית הכאב בלידה הינה תלויית תרבות באותה מידה שהיא ביולוגית ויכולתה להתמודד עם הכאב תושפע מכך.במחקר בריטי נמצא כי בתרבות הבריטית, המעודדת על ידי גישות רפואיות ותפיסה הסטורית, נשים הן חלשות ועדינות ולא יכולות להתמודד ולידה היא כואבת מאד לכל אשה. כתוצאה, נשים רבות מגיעות ללידה מפוחדות. פחד זה גורם להן לסמוך על משככי כאבים ומחזקת את האמונה כי ניתוח קיסרי יכול להיות אופציה עדיפה ללידה נרתיקית אף אם אין סיבוכים.
יש שיחוו בשלב השני הקלה מהצירים של השלב הראשון. יש שיחושו שיש משמעות או שיהיו רגועות ויהנו מהשלב. לאחרות יהיה זה זמן אינסיבי וכואב.
יש גם הבדלים בגישות המטפלים לכאב. מיילדת מנוסה המכירה את היולדת מההריון תציע לה תמיכה בתוך התהליך, במקום להציע לה משככי כאבים תוך נטילת הסיכון שתפסיד את החויה. המיילדת והיולדת ידעו אם יש צורך במשככי כאבים.
כשמתחיל השלב השני יתכן והאשה תזדקק לתמיכה ועידוד שקטים ורגועים ושיקוף כללי של התקדמות הלידה. ניתן לתת ליולדת מראה כדי לראות כמה היא קרובה או להציע לה לשים אצבעותיה בתוך הנרתיק כדי לחוש בראשו של התינוק.
לעיתים נדירות, כאב יהיה סימן לכך שמשהו אינו כשורה. אם אשה בלידה רגילה בה התמודדה טוב, חווה כאב חזק לאורך זמן, המיילדת תבדוק אם קיימת בעיה.
היחסים בין היולדת למיילדת חשובים לקביעה כיצד היולדת תתמודד ותזכור את הלידה שלה. על אף זאת, למעט חריגים, אין הבנה כזו במרבית מקומות הלידה.
ההסטוריה של ניהול השלב השני של הלידה:
הגישה הניהולית, לעומת הגישה הפיזיולוגית, גברה במאה ה-18 ובשנות ה-20 של המאה ה20 עבר ליטוש/ עידון נוסף. בהרבה מובנים אין שנוי רב עד היום. עד שנות ה-70 הופיעו מעט ניתוחים ביקרותיים ואפילו היום מדובר בתחום שלא מספיק נחקר ויש חילוקי דעות, אם כי בשנים האחרונות קיימים יותר דיונים בעולם המיילדות ובכתבי עת רפואיים. כמו נושאים רבים אחרים בלידה, השקפותיהם וחוויותיהם של נשים לא מתועדות כראוי.
במאה ה-20 רופאים עודדו באופן חזק יותר את מה שהם רואים כגישה “מדעית” לכל שלב בלידה. בתחילת המאה ה-20, השלב השני נתפס כשלב מסוכן וכי יש צורך בניהול זהיר. רבים האמינו שככל ששלב שני ארוך יותר, כך הלידה תהיה יותר טראומטית ליולדת ולתינוק והתוצאה הגרועה ביותר עבור התינוק.
רופאים אמריקאים קידמו רעיון זה על ידי ניהול השלב השני באמצעות שימוש במלקחיים ובחתך חיץ תחת הרדמה כללית מיד עם הגיעה לפתיחה מלאה.
מספרי רפואה: “כל דקה בה התינוק על הפרינאום יכול להפחית 2 נקודות ממנת המשכל של התינוק” ותאור כיצד לידה ספונטנית יכולה לגרום לפגיעה מוחית או חנק. תואר כי הלידה דומה לישיבה של האשה על מזלג המחורר לה את הפרינאום והשוו את התהליך של התינוק למחיצת ראשו בדלת.
תאורים אלו ביחד עם האמונה כי אסור ללידה לעבור מסגרת זמנים מסוימת, גרמה לתחושת פחד וסכנה והאמונה הרווחת היתה כי לידה מהירה בשלב השני ולידה מהירה באופן כללי טובה לאם ולתינוק.אמונה זו מהווה את הבסיס ל”ניהול הלידה”.
ניהול הלידה:
המונח נולד כדי לתאר מצב בו הלידה מנוהלת אך משמעותו גם ניהול נשים ותינוקות בתוך בתי חולים עמוסים במהירות גבוהה ככל שניתן. בשלב השני, האשה בתנוחה בה היא נשענת למחצה והמטפלים מורים לה כיצד להחזיק את האויר ולדחוף כמה זמן שהיא יכולה ובכל כוחה מתחילתו ועד סופו של כל ציר. כפי שתיעדה המיילדת תומסון בשנת 1995- “ממליצים ליולדת באופן עקבי לא לבזבז את כאבי והעידוד שניתן יכול להפוך את חדר הלידה למשהו שדומה יותר לתגרת ראגבי”.
בניהול הלידה קיימים חלק מהגורמים או כל הגורמים הבאים:
1. עידוד האשה לשכב או לשבת עם תמיכה על מיטה או מזרון.
2. האצת הלידה עם פיטוצין אם אין פתיחה של 1 ס”מ בכל שעה כשהיא בלידה.
3. כפיית מסגרת זמנים, ללא התחשבות במצב היולדת והתינוק.
4. פקיעת מים באופן מלאכותי.
5. בדיקת פתיחה ותנוחת התינוק על ידי בדיקה פנימית להערכת ההתקדמות בזמנים קבועים.
6. הנחיית היולדת לדחוף בחזקה כשצווארה רחם שלה בפתיחה מלאה- לעיתים לפני שיש ליולדת דחף לדחוף.
7. הנחית היולדת לקפל את סנטרה לכיוון גופה, לקחת נשימה עמוקה ולדחוף לזמן הרב ביותר ובחזקה המירבית.
8. אם היולדת מבולבלת- החדרת אצבע או שתיים לנרתיקה כדי “ללמד” אותה לאן לדחוף, במקום לאפשר לה למצוא את דרכה ללדת.
ניהול הלידה קודם כדרך ה”מבטיחה” שלא תהיה יולדת שתלד יותר מ-12 שעות ובזרוז הלידה, לכאורה כדי לגרום לה להיות בטוחה יותר.
המתודה מתמקדת בזהוי נכון של תחילת הלידה ומנקודת זמן זו יש לפעול לפי מערכת זמנים נוקשה, בה צוואר הרחם נפתח 1 ס”מ בכל שעה. אם היולדת לא עומדת בכך, יפקעו לה את המים ויחדירו פיטוצין דרך הוריד. כמו כן מוגבלת התנועה שלה בכך שהיא מוצמדת למיטה ולמוניטור וכתוצאה מכך שתחווה צירים כואבים מאד.
רב בתי החולים באנגליה אימצו חלקים שונים ממשטר זה. באופן די מעניין, הצמדת מיילדת לכל יולדת לניהול הלידה, האספקט היחידי החיובי של ניהול הלידה אשר מגובה במחקרים מדעיים, דווקא לא אומץ ובמקומות רבים נשים נותרות לבד עם בני זוגן אשר לרב מצויים בחרדה.
כתוצאה מהעדר המשכיות בתמיכה ובהרגעה, רב הנשים מתקשות עם הכאב המתגבר ומבקשות משככי כאבים. לעיתים קרובות נעשה שימוש באפידורל למרות הסיכונים האפשריים של האטת הלידה, הגברת הסכוי לניתוח קיסרי ולידה מכשירנית.
מחקרים מוכיחים כי נוכחות מתמשכת של מיילדת מוכרת שסומכים עליה, מוערכת על ידי נשים המדגישות כי הבטחון, תמיכה והרגעה. וכי תמיכה של אשה מקצרת את אורך הלידה, מפחיתה צורך במשככי כאבים ואת אחוזי ההתערבות.
התערבויות שכיחות:
בדיקה פנימית-בדיקות פנימיות הפכו להיות חלק רוטיני של הלידה, בעיקר כדי לבדוק אם יש פתיחה מלאה וכי “מותר” לאשה ללחוץ. נמצא כי קיימים הבדלים מהותיים בקביעת פתיחה על ידי בודקים שונים (באותה סיטואציה ואף של אותו הבודק). בדיקה יכולה לכאוב במיוחד אם ניתן לאשה פרוסטגלנדין לזרוז הלידה ומחקרים מצאו שהבדיקה יכולה להיות גם מפחידה וטקסית, במיוחד אם המיילדת מסרבת לבדוק את היולדת כשהיא בתנוחה זקופה. לאשה קיימת הזכות לדחות בדיקה פנימית. קיימת יחידה בשפילד בה לא מבצעים בדיקות פנימיות, אלא אם יש צורך. יש מיילדות שילחצו אם יתבקשו להעריך את מצב הלידה ללא בדיקה פנימית. מיילדת מנוסה יכולה לסמוך על צפיה בהתנהגות היולדת, האזנה לקולות שהיא משמיעה ולהמנע מבדיקה פנימית בשלב רגיש זה.
פקיעת מים- “פקיעת מים מייצגת את ההתערבות שהכי קשה לשנותה ומהוה את ההתערבות הכי גסה”. נעשה שמוש בפקיעת מים להתחלת לידה או להגברת קצב של לידה שמוערכת כאיטית מידי. לאחר פקיעת מים, על היולדת ללדת בתוך 24 שעות כיוון שפקיעת המים עלולה לחשוף את היולדת לזיהומים. “הגעתי עם פתיחה של 4 ס”מ, המילדת בדקה אותי ואמרה שהיא הולכת לפקוע לי את המים, התנגדתי בתוקף והיא אמרה שזה לטובת התינוק ולטובתי. שאלתי למה והדבר הבא שידעתי היה -שהיא פקעה אותם”. אין זה נדיר שבמהלך בדיקה פנימית, המטפל ירצה לפקוע את המים. גם מיילדת עדינה ביותר יכולה בהסח דעת לפקוע את המים וזו אחת הסיבות מדוע לא כדאי לבצע בדיקה פנימית אלא אם יש בכך צורך. יש נשים שפקיעת מים תגביר את קצב הלידה והלידה תעשה כואבת מאד. אחרות מאבדות את היציבות או מפסיקות לחלוטין. אם הלידה מפסיקה תחל התערבות רפואית, אם זו לידת בית תתכן העברה לבית החולים. מיילדות בית מנוסות לא יבצעו פקיעת מים בבית בגלל הסיכון לסיבוכים. אולם, במקרים נדירים כשהמיילדת והיולדת מסכימות שפקיעה תסייע להתקדמות הלידה, ניתן להעזר בפקיעת מים שקולה. קשה להעריך באיזו מידה נעשה שימוש בהתערבות זו כי אין איסוף נתונים בנושא. אולם, מחקר מצא שפקעו את המים ל 54.5% מנשים שענו לשאלון מסויים.
שכיבה או ישיבה על המיטה
נשים עדיין מעודדות לשכב על הגב או לשבת על המיטה בזמן הלידה. כפי שאוזכר קודם, כל תנוחת פרקדן מדוממות את האשה ושכיבה לאחור עם תמיכה של כריות גם גורמת לאשה לחוש כאב עז יותר ויכולה להאט את הלידה.
תנוחות אלו עלולות להשפיע על דופק התינוק, שכן הן עלולות להאט את זרימת הדם (והחמצן) לשליה. יהיו מיילדות שיציעו ש”רק תעלי רגע על המיטה” בדרך כלל לצורך מוניטור ואז האשה עלולה להשאר שם בשכיבה או עם תמיכת כריות.

יתכן והאשה תחוש יותר שליטה עם תמיכה מאחורי גבה, אך למעשה, מבחינה פיזיולוגית תנוחה זו גרועה יותר כי היא דוחסת את מפתח האגן וכך האגן יכול להפתח פחות מהאופן בו תוכנן להפתח, האזור פחות עביר/ צליח לתינוק. מחקרים מצאו שלרב הנשים שכיבה על הגב יגרמו יותר קרעים וחתכי חיץ, יותר לידות מלקחיים, פחות שלבים שלישים ספונטניים ויותר מתח בגב התחתון.
מוניטור:
בבתי חולים רבים, המיילדות אבדו את הכושר להאזין לדופק העובר ובמקום, הן סומכות על מוניטור. מוניטור מצריך שכיבה על הגב או ישיבה תוך כריכת מתמר אולטראסאונד סביב בטנן, על מנת להאזין לדופק העובר ולצירים של האם. אין הצדקה לכך שאשה לא תמצא בתנוחה זקופה, נשענת קדימה לדוגמא, אך אם היא זזה המתמר נוטה ליפול.
יש הוכחה לכך שמוניטור ממושך אינו בעל ערך ויש לו חסרונות לאשה בכושר ובריאה החווה לידה פיזיולוגית רגילה. אולם יש נשים, במיוחד אם עברו לידה שקטה, שיעדיפו מוניטור לצורך תחושת הבטחון שלהן.
נהלי בתי החולים כמעט תמיד כוללים מוניטור של 20 דקות בקבלה ובדיקות חוזרות לאורך כל הלידה ועדיין נחשב נורמלי לעשות שימוש במכשיר עם חגורה. טכנולוגיה זו נכנסה לפרקטיקה בשנות ה-70 וה-80 ללא הוכחה כי השימוש בה אפקטיבי או בטוח. כיום נעשה שמוש בטכנולוגיה בלמעלה מ-70% מהיולדות באנגליה.
בדיקה סיסטמטית של המחקרים הקליניים מצאה כי שמוש במוניטור במהלך הלידה מגביר את הסכוי לניתוח קיסרי ולידה מכשירנית, ללא יתרונות בתוצאות הלידה.
מוניטור הוא חודרני ולא ניתן לפענוח בקלות, הוא מגביל את תנועת האשה ומרחיק אותה מהתמקדות בעבודה המאתגרת שלהלידה. נצצא גם ששמוש במוניטור מגביר את עצמת הכאב בלידה ואת הסיכון ללידה מכשירנית.
שעה שלמוניטור יש יתרונות במקרים מסוימים בהם יש חשש שהתינוק בסכנה ועל כן זקוק למוניטור ממושך, אין הוכחה שהמוניטור הפחית תחלואה או תמותת תינוקות בלידה ולאחריה.
על אף העובדות הללו, ראוי לציין כי לבתי חולים יש מדיניות ניהול סיכונים המבוססת על דרישות הסכמי ביטוחים המפחיתים את הפרמיה עם ביצוע פרוצדורות מסוימות, כמו מוניטור של 20 דקות בקבלה.

לקבלת מידע נוסף אודות קורסים באזור מגוריך: 1700-501-575