ניטור עוברי

מסוכם על ידי קרן ספירו, דולה ומדריכת הכנה ללידה רכה באזור ירושלים

מתוך מאמר באתר Evidence- based Birth 

אז קודם כל, מה הם בעצם האמצעים השונים של ניטור דופק העובר במהלך הלידה? 

יש שני אופנים לביצוע ניטור עוברי: 

1. האזנה לסירוגין, שנקראת גם Hands-on listening, בשל הסיבה שבזמן שהמיילדת בודקת את דופק העובר היא גם מניחה יד על הבטן של האמא בכדי לחוש את הצירים. שיטת ניטור זו מבוצעת באופן ידני על ידי המיילדת, כלומר היא צריכה להחזיק את המכשיר בצמוד לבטן האמא ולעקוב אחר דופק העובר. האזנה זו נעשית לרוב למשך דקה ובמרווחי זמן קבועים, תלוי בשלב הלידה. בשיטה זו משתמשים במכשירים השונים הקיימים- פיטוסקופ מסוגים שונים או מכשיר דופלר (כפי שמוצג בתמונות). בבתי חולים ברחבי העולם כיום רק 11% מהלידות מנוטרות בשיטת HOL (hands-on listening) וזו השיטה העיקרית המשמשת מיילדות בלידות בית או במרכזי לידה טבעיים. 
2. ניטור עוברי אלקטרוני מתמשך- EFM- כאשר באמצעים אלו אין למיילדת צורך לעמוד בקרבת היולדת בזמן ביצוע הניטור, המוניטור מחובר באמצעות רצועות סביב בטן האישה ומתעד באופן רציף את קצב לב העובר ואת צירי הלידה. הניטור יכול להיות רציף או לסירוגין, תלוי בשלב הלידה ופרוטוקולים של בית החולים. לרוב ישתמשו במוניטור נייח, בחלק מבתי החולים קיימים גם מוניטורים אלחוטיים, אך בדר”כ הם מעטים ופחות נמצאים בשימוש. 

קצת היסטוריה על ניטור עוברי בכלל…

מקובל לחשוב שקצב לב העובר נשמע לראשונה באמצע המאה ה-17 או ה-18 בעזרת הצמדת האוזן לבטן האישה. ניטור דופק העובר באמצעות סטטוסקופ במהלך הלידה הפך למקובל ב-1822. ב-1958, ד”ר הון מאוניברסיטת ייל זיהה לראשונה מצוקה עוברית באמצעות מעקב רציף אחר דופק לב העובר בזמן הלידה. 

ניטור עוברי אלקטרוני מתמשך EFM , הוכנס לשימוש בבתי חולים בשנות ה-70, ללא כל הוכחה מחקרית שהשימוש בו בטוח או בעל תועלת, אך עם דחיפה שיווקית עצומה של החברות היצרניות. המכשיר הוצג כפריצת דרך מדעית שיכולה לחזות מצוקה עוברית ולשים קץ למקרים של שיתוק מוחין (CP). הוא אומץ בחום על ידי רוב הרופאים והאחיות.
אך למעשה, כשהוכנס המכשיר לשימוש בשנות ה-70, נשים לא יודעו כלל שבעצם מדובר במכשיר ניסיוני לחלוטין. עד היום, למרות השימוש הנרחב ב-EFM, עדיין חסרות הוכחות מדעיות לתועלת של השימוש בו.
במהלך השנים עלה מספר הלידות שבהן השתמשו ב-EFM בהדרגה, 45% מהלידות ב-1980, 74% מהלידות ב-1992 ו-90% מהלידות ב-2016. ככל שעלה השימוש ב-EFM, כך עלה שיעור הניתוחים הקיסריים. בין 1970 (שבו הוכנס המוניטור לשימוש) ועד 2016 שיעור הניתוחים הקיסריים עלה מ-5% ל-32% בארה”ב, ובישראל ל-25%. 

מה בפועל הן ההוכחות המדעיות לשימוש ב-EFM מתמשך לעומת האזנה לסירוגין- Hands-on listening (HOL) ?

ב-2017 חוקרים מארגון קוקריין (Cochrane- ארגון מוכר ומכובד בעולם הרפואה שמבצע סקירות של מחקרים אובייקטיביים ובלתי תלויים בנושאים רפואיים שונים), ביצעו סקירה של 12 מחקרים אקראיים מבוקרים שנעשו בנושא וכללו כ-37,000 משתתפות (Alfirevic, 2017). בכל המחקרים הנשים חולקו באופן אקראי לקבל ניטור רציף ע”י EFM או ניטור לסירוגין HOL.
בסקירה נמצא כי השימוש ב-EFM תרם לעלייה בשיעור ניתוחים קיסריים, כאשר בלידות HOL שיעור הניתוחים עמד על 15% לעומת 24% בלידות עם EFM. ניטור עוברי “בלתי מספק” הוא כיום הגורם מס’ 2 השכיח ביותר לניתוח קיסרי בלידות ראשונות (גורם מס’ 1 הוא חוסר התקדמות בלידה).
במקביל לא נמצא כי השימוש ב-EFM גרם לתועלת כלשהי בהפחתת מקרי שיתוק מוחין CP, בתוצאות אפגר, רמות גזים בחבל הטבור, אשפוזים במח’ טיפול נמרץ יילודים, פגיעות מוחיות עקב ירידה בחמצן, או תמותת תינוקות (הן לידות שקטות והן תמותת יילודים). גם לא נמצא הבדל באחוז הנשים שהשתמשו במשככי כאבים בלידה.
השימוש ב-EFM נמצא קשור לשיעורים נמוכים יותר של התקפים אפילפטיים ביילודים, אומנם מדובר בפער זעום של 0.15% בלידות שנוטרו ב-EFM לעומת 0.3% בלידות שנוטרו ב- HOL. כמו כן, השיעור הכללי של התקפים אלו ביילודים הוא נדיר (0.2%) וכלל לא ברור עד כמה הם מובילים לבעיות בריאותיות ארוכות טווח אצל תינוקות אלו. אם נחשב נתונים אלו לפי מספר לידות, נמצא שצריך לבצע ניטור ע”י EFM ב-667 יולדות בכדי למנוע התקף יילוד אחד, לעומת זאת יגרמו 61 ניתוחים קיסריים מיותרים. בשיקול של סיכון- תועלת, האם נכון יותר למנוע 61 קיסריים מיותרים או למנוע התקף אחד- לא בטוח מה יותר חשוב למנוע? 

ומה לגבי תמותת תינוקות? שיעור הלידות השקטות או תמותת יילודים כבר היה בירידה חדה כאשר הוכנס ה-EFM לשימוש בשנות ה-70. עובדה זו מקשה לנתח את העדויות ממחקרים תצפיתיים. בנוסף, המחקרים שבוצעו היו בעלי איכות נמוכה ורק הראו ירידה לאורך זמן של שיעור הלידות השקטות ולא כתוצאה ישירה של הכנסת ה-EFM לשימוש.
אומנם אם נבחן את תוצאות המחקרים בכל זאת, נראה שלמרות שהמחקרים מראים ירידה בשיעור הלידות השקטות בקבוצת היולדות שנוטרו ב-EFM לעומת ניטור בשיטת HOL, נראה שהירידה היתה רק ב-0.5 לידות על כל 1,000 לידות או 1 לידה על כל 2,000 לידות- כך שהירידה אינה משמעותית מבחינה סטטיסטית. 

ישנם גם חוקרים שסוברים שקיימת הנחה בסיסית שגוייה ביחס לניתוח הנתונים במכשיר ה-EFM. הם טוענים שייתכן שרוב ההאטות או הנפילות החדות בקצב לב העובר, הן נורמליות ולא מסוכנות. לטענתם, עובר בריא יכול להסתגל לפרקי זמן קצרים וחוזרים של ירידה ברמת החמצן בזמן הציר באמצעות מנגנון שמופעל ונקרא רפלקס-כימי פריפרי. 

ארגון קוקריין גם בדק מחקרים שבוצעו לגבי שיטת HOL. באופן לא מפתיע, נמצאו רק 2 מחקרים אקראיים מבוקרים שנערכו בזימבבוואה ואוגנדה וכללו 3,242 משתתפות (Martis et al. 2017). המחקרים הראו שבקבוצת הנשים שהניטור נעשה באמצעות מכשיר דופלר ידני שיעור הניתוחים הקיסריים היה גבוה יותר לעומת הקבוצה שנוטרה באמצעות סטטוסקופ פינארד. אומנם לא נראה הבדל חד משמעי במצב בריאות היילודים (תוצאות אפגר, התקפים אפילפטיים או תמותת תינוקות). 

ומה לגבי הפרקטיקה הקובעת שאישה תוכל להיות בלידה רק עם ניטור לסירוגין או בכלל ניטור ידני HOL, כל עוד נוטרה במיון באמצעות EFM למשך 20 דק’ לפחות?
סקירת ספרות שנעשתה באנגליה ובאירלנד (Devane et al. 2017 ) שכללה יותר מ-13,000 משתתפות בהיריון בסיכון נמוך, בחנה את ההוכחה המדעית לשימוש בפרקטיקה זו. נמצא כי שיעור הניתוחים הקיסריים היה גבוה גם בשיטה זו לעומת ניטור באמצעות גישת HOL בלבד. לא היה הבדל במצב הבריאותי של היילודים בשתי הקבוצות, כולל התקפים אפילפטיים. המחברים הסיקו שאין כל תועלת מוכחת  לשימוש ב-EFM עם הקבלה למיון בקרב נשים בהיריון בסיכון נמוך ושניטור ידני בשיטת HOL הוא השיטה המועדפת. 

בואי נסכם את היתרונות והחסרונות של שתי השיטות: 

השימוש במוניטור אלקטרוני- EFM-

• הגבלה בתנועה עד דרישה לשכב במיטה. כידוע שכיבה על הגב במיטה במהלך הלידה היא אינה תנוחה מיטיבה לאם, לתינוק וללידה. 
• לא מאפשר שהייה במקלחת או בבריכת לידה
• קולות הניטור מפריעים ליולדת ומסיחים את דעתה ואף מגבירים את תחושת הכאב בלידה (מחקר אוסטרלי Whitburn 2014 ). 
• תחושה של חוסר תמיכה מכיוון שהמיילדת עסוקה רבות במוניטור ופחות ביולדת- תחושה זו מובילה להתגברות תחושת הכאב ופחות שביעות רצון מהלידה (Hodnett 2002 ).
• עלייה בשיעור ניתוחים קיסריים ולידות מכשירניות

השימוש בניטור ידני HOL- –

• נראה קשר בין ניטור ידני לשיעורים נמוכים יותר של ניתוחים קיסריים או לידות מכשירניות.
• מוביל לקשר תדיר בין המיילדת ליולדת, קשר התומך בטיפול רציף בלידה על כל יתרונותיו. 
• סיכוי גדול יותר שהמיילדת תהיה נוכחת רוב הלידה ותוכל לבחון תדיר את מצבה הבריאותי של האמא.
• תומך בתנועתיות ובאפשרות לשנות תנוחות בלידה, מה שמוביל ללידה פעילה על כל חשיבותה ולשימוש בתנוחות זקופות בלידה. 
• אפשר להיעזר במים בקלחת או בבריכת לידה
• מקושר לאחוז גבוה יותר של התקפים אפילפטיים ביילודים (1 מתוך 325 לידות לעומת 1 מתוך 650)
• כיום לצערנו אין מספיק מיומנות לרוב המיילדות, הנדרשת לשימוש ב-HOL. 

מבחינה של הנתונים המחקריים וההשלכות הפרקטיות נראה שהמחקר תומך בשימוש בשיטת HOL על פני שימוש בניטור ע”י EFM בקרב נשים בהריון בסיכון נמוך ללא כל סיבוכים ידועים מראש. גם המלצות הגורמים הרשמיים ברחבי העולם תומכים במסקנות אלו. ארגון ACOG (האגודה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות) המליץ בשנת 2017: ” שימוש במוניטור רציף לא שיפר תוצאות בלידה עבור נשים בהריונות בסיכון נמוך לפיכך מומלץ שנותני השירות ישקלו להכשיר את הצוותים הרפואיים לבצע ניטור באמצעות מכשיר דופלר ידני, אשר יכול לאפשר חופש תנועה ונשים רבות מוצאות אותו כנוח יותר”.  גם “החברה לגניקולוגיה ומיילדות קנדה” וכן ארגון NICE  (הארגון הלאומי לשיפור ומצויינות הטיפול הרפואי) פרסמו קוים מנחים שבהם מומלץ למטפלים שלא להציע שימוש במוניטור אלקטרוני- EFM לנשים בהיריון בסיכון נמוך, והשיטה המועדפת היא ניטור באמצעות סטטוסקופ עוברי או מכשיר דופלר. 

אז למה בפועל אנו מגלות מציאות שונה לחלוטין? מישהי פעם פגשה סטטוסקופ עוברי או דופלר בחדרי לידה בארץ? האם אי פעם שמעת שישנן השלכות או סיכונים לשימוש במוניטור אלקטרוני? 

קודם כל חייבים להבין שמדובר בעסק גדול. ב-2010 בתי החולים בארה”ב השקיעו מעל 700 מיליון $ ברכישת מוניטורים אלקטרוניים. בהתאם לניתוח הדוחות הכלכליים של החברות היצרניות, השוק הגלובלי של EFM יגיע ל-3.6 ביליון $ עד שנת 2022.
מעבר לכך, המציאות כיום בבתי החולים כרוכה בלחצים מערכתיים רבים שמגבילים את היכולת של המיילדות והרופאים לתמוך באמת באישה היולדת. מחסור בכוח אדם ומטלות מיחשוב מרובות תוך כדי הלידה (רישום תדיר לצרכים רפואיים, משפטיים וביטוחיים), מצמצמים את היכולת של מיילדות לבצע ניטור ידני במהלך הלידה. אילו בתי החולים היו מוכנים לתמוך יותר בטיפול אישי וישיר באישה במהלך הלידה, סביר להניח שהיינו רואים שימוש תכוף יותר בניטור ידני.
כמובן שישנו גם העניין המשפטי, אנו חיים בחברה המרבה לתבוע והרפואה הפכה להיות רפואה מתגוננת לצערנו הרב. רפואה מתגוננת מנסה להגן על עצמה מתביעות ונזקים כלכליים, ולכן במסגרת האילוצים המערכתיים שבהן המיילדת לא נוכחת במהלך כל הלידה, השימוש במוניטור כהוכחה משפטית הפך להיות בלתי נמנע. 

אז השורה התחתונה היא שניטור לסירוגין בשיטת Hands-on listening הוא שיטה מבוססת ראיות. 

מחקרים רבים אינם תומכים בניטור אלקטרוני מתמשך- EFM ומעודדים שימוש בניטור ידני עבור נשים בהריונות בסיכון נמוך. על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי הלידה, חשוב שנשים יבינו את הסיכונים הפוטנציאליים והיתרונות של הגישות השונות לניטור עוברי.
ברמה המעשית בבתי החולים בישראל, אין לנו באמת בחירה על שיטת הניטור, אבל הבנה של הדברים אולי תסייע לשים קצת בפרופורציה את ההשלכות הקיימות לניטור האלקטרוני ומכאן גם להתערבויות המוצעות לנו במהלך הלידה. 

“הדבר הכי חשוב, הוא לעולם לא להפסיק לשאול שאלות” (אלברט איינשטיין